MOD A/1 – IN BOLLO                                         				                                            
Allo Sportello Unico per l’Edilizia del  COMUNE  di
37010 BRENZONE (VR)

	DEPOSITO PROGETTO PER OPERE STRUTTURALI IN ZONA SISMICA 2

E

D

C

B

A

APPARTENENTI ALLA CATEGORIA

(Legge  02.02.1974, n. 64 - art. 93 D.P.R. 06.06.2001, n.380  –  art. 66 L.R. 07.11.2003, n.27)

	DENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO NORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA.
(Legge 05.11.1971, n. 1086 - art. 65 D.P.R. 06.06.2001, n. 380)

Il sottoscritto ____________________________________ residente in _________________ via ________________________ n. ______ in  qualità di ______________________________

CHIEDE 

Al  Genio  Civile  di Verona,  tramite  lo  sportello  unico  per  l’edilizia  del Comune di __________________________il rilascio, ai sensi dell’art. 94 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380, dell’autorizzazione per iniziare i lavori di _________________________________________________

___________________________________________________________________________________
          
sito in ___________________________località/via _________________________ n. _______
su area  distinta da   mapp. _______________________________ del Foglio n._____________
in cui sono previste strutture in ___________________________________________________
in conformità al progetto redatto da ___________________________________________ residente in ________________________ via _______________________________ n. ______

Fa inoltre presente quanto segue:
•	COMMITTENTE: _____________________________________________________ nato a _______________________________________ il _______________________________
      residente in ______________________ via ______________________________ n. ______
 telefono  ________________________

•	PROGETTISTA ARCHITETTONICO DELL’OPERA:_____________________________
  	residente in _____________________ via _______________________ n. _____  iscritto all’Albo ______________________ di _____________________________ al n. _________ 

•	PROGETTISTA DELLE STRUTTURE IN OPERA:______________________________ residente in ______________________ via _______________________________n. ______
iscritto all’Albo ________________________ di ________________________ al n. ______
telefono  ________________________

•	PROGETTISTA DEL SISTEMA STRUTTURALE COMPLESSIVO___________________________ residente in ______________________ via _______________________________n. ______
iscritto all’Albo ________________________ di ________________________ al n. ______
telefono  ________________________

•	PROGETTISTA DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE: ________________________
____________ residente in _________________ via ____________________ n. ____ iscritto all’Albo________________________ di ________________________ al n. ______
telefono  ________________________

DIRETTORE LAVORI DEL SISTEMA STRUTTURALE COMPLESSIVO________________________ ____________ residente in _________________ via ____________________ n. ____ iscritto all’Albo __________________________ di ________________________ al n. ____
telefono  ________________________
	
DIRETTORE LAVORI DELLE STRUTTURE  IN OPERA:___________________ ____________ residente in _________________ via ____________________ n. ____ iscritto all’Albo __________________________ di ________________________ al n. ____
telefono  ________________________

•	DIRETTORE LAVORI DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE NEL CANTIERE DI MONTAGGIO:_____________________________________________________ residente in ________________________ via ___________________________ n. _____ iscritto all’Albo _____________________________ di  _________________________ al n. _____
telefono  ________________________

•	IMPRESA COSTRUTTRICE:___________________________________________ con sede in ____________________________ via _____________________________ n. _____
telefono  ________________________

•	IMPRESA COSTRUTTRICE ED INSTALLATRICE DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE: ________________________________________________  con sede in ____________________________ via _______________________________ n.  ______

•	COLLAUDATORE: ________________________________________________residente  in _____________________________ via _____________________ n.____ iscritto  all’Albo ___________________________ di ____________________________ al n. _____

Alla presente si allega in triplice copia:

	progetto architettonico composto da n. ______ elaborati grafici e dalla relazione tecnico illustrativa;
	relazione geologica, compresa la eventuale stabilità del pendio ai sensi del D.M.11.03.1988;
	relazione geotecnica e sulle fondazioni; 
  relazione di calcolo delle strutture;
  elaborati grafici strutturali;
  relazione illustrativa sui materiali ai sensi dell’art. 4 della L. 1086/1971;
  dichiarazione del progettista delle strutture in ordine alla categoria del progetto;
  nomina ed accettazione del Collaudatore.

(Per la compilazione dei progetti fare riferimento alla lett. a) della D.G.R.  02.08.2005, n. 2122 (pubblicata sul B.U.R. n. 82 del 30.08.2005)

La presente denuncia costituisce   variante al progetto autorizzato dal Genio Civile di Verona in data  __________________  con n. _______

(Luogo e data) ________________________

     Il COMMITTENTE			             LE  IMPRESE

 ______________________                                   ____________________

NOMINA DEL COLLAUDATORE

Il sottoscritto ___________________________ residente in  __________________________ via _____________________________ n. ___________in qualità di committente dei lavori di  _________________________________________ in Comune di BRENZONE (VR) loc./via _____________________  

conferisce, contestualmente alla denuncia dei lavori, ai sensi dell’art. 2 del D.P.R. 22.04.1994, n.425 e dell’art. 67 del D.P.R. 06.06.2001, n. 380 l’incarico di effettuare il collaudo statico delle strutture al  Dott.

Le operazioni di collaudo dovranno essere completate entro sessanta giorni dalla comunicazione di fine lavori strutturali da parte del direttore lavori.

(luogo e data)

		 	        IL COMMITTENTE

								__________________________

******************************

ACCETTAZIONE

Il sottoscritto _____________________________ con studio in ____________________ via ______________________ n. _____ iscritto da oltre dieci anni all’Albo professionale degli_______________________ di____________________al n. ________a seguito del conferimento dell’incarico di effettuare il collaudo statico delle opere oggetto di deposito

D I C H I A R A

‭	di accettare l’incarico, di impegnarsi a non prendere parte né alla direzione né all’esecuzione dei lavori;
‭	di essere stato nominato dal Committente sulla base di una terna di Collaudatori segnalata dall’Ordine Professionale, di cui si allega copia.

(luogo e data)

								    Il COLLAUDATORE

							         _________________________

DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA DELLE STRUTTURE

OGGETTO:	Legge  02.02.1974, n. 64  -  art. 93  D.P.R. 06.06.2001, n.380  –  art. 66 L.R. 07.11.2003, n.27.
		EDILIZIA IN ZONA SISMICA 2

		COMUNE DI  BRENZONE (VR)

	Il sottoscritto ________________________________________________________

residente in __________________________________ via  ___________________________

in qualità di progettista del sistema strutturale complessivo dei lavori di 

____________________________________________________________________________ 

sito in località/via ___________________ n. _____ 

su area distinta da  mapp. _____________________________ del Foglio n. ______________

per conto della Ditta ___________________________________________________________

D I C H I A R A

che i lavori di cui sopra sono appartenenti alla categoria ____________ di cui alla D.G.R.V. n. 2122  del  02.08.2005.

(luogo e data)

  						Il PROGETTISTA delle STRUTTURE

Visto : Il DIRETTORE  dei  LAVORI
         del sistema strutturale complessivo