AL COMUNE DI BRENZONE 
Servizio di Edilizia Privata 
37010 BRENZONE

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la  sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………..……

nato a …………….………………………….…………………. in data ……………………….…………

e residente in …………………………………via…………………………………………… n. …..…….

relativamente alla pratica edilizia n. ………………… con oggetto  …………..….……………………….

………………... ……………………………………………………………………………………………
 
dell’immobile sito in …………………………………………………………………………..……………

in qualità di ………………………………………………………………………………….………………

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 sotto la mia esclusiva responsabilità consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell’art. 75 e 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,

D I C H I A R A

o di essere nato/a a _________________________________   (_____)  il _________________________
o  di essere residente a _________________________________________________________________
o  di essere cittadino italiano (oppure)  ____________________________________________________
o  di godere dei diritti civili e politici
o  di essere:  celibe/nubile/di stato libero 
•	di essere  coniugato/a con ____________________________________________________________
•	di essere  vedovo/a di        ____________________________________________________________
•	di essere  divorziato/a da  _____________________________________________________________
o che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)			(rapporto di parentela)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
•	che il proprio___________________________________________________ nato il____________ 
                              (rapporto di parentela)                                (cognome nome)
         a_______________________________________ e residente a ____________________________
        è morto in data _________________  a _________________________________________________
   
o di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________     
        tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
o di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
•	 titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di __________________________________________________
•	esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________
di _______________________________________________________________________________
o    qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
        aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
o situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo
        previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________ o    assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________
        _________________________________________________________________________________

•	possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________
•	partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________
_________________________________________________________________________________
•	stato di disoccupazione
•	qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
•	qualità di studente presso la scuola/università  ____________________ di _____________________

•	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______
_________________________________________________________________________________

•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
•	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________
  _________________________________________________________________________________
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
•	nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che _________________________________________________________________________________
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

_________________________
            (luogo, data)
										  IL DICHIARANTE

									______________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.