DOMANDA di ISCRIZIONE nell'ALBO delle PERSONE IDONEE all'UFFICIO di PRESIDENTE di SEGGIO ELETTORALE

Al Signor Sindaco del Comune di Brenzone 

___I___ sottoscritt___ _____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente in questo Comune in Via ______________________________________________________, di professione _______________________________________________________________________, a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 21-3-1990 

C H I E D E

di essere inserit___ nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale. Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci 

D I C H I A R A

ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di __________________________________________________________________________________, conseguito presso ___________________________________________________________________. 

Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).