AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO di STUDIO ecc.
(Art. 46 - lettere l) m) n) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a in __________________________________________________ il ________________________ 
residente in ___________________ Via ________________________ n. _____  ________________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
D I C H I A R A  d i (1)
1 appartenere al seguente ordine professionale ____________________________________________
________________________________________________________________________________; 
2 essere in possesso del seguente titolo di studio __________________________________________
conseguito in data __________________ presso _________________________________________ _____________________________________________ con il seguente punteggio ______________;
3 aver sostenuto il/i seguente/i esame/i ___________________________________________________
in data ____________________________ presso ________________________________________ ____________________________ con il seguente punteggio _______________________________; 
4 essere in possesso della seguente qualifica professionale
conseguita in data __________________ presso _________________________________________ 
_____________________________________________ con il seguente punteggio ______________;
5 essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione(2) _______________________ ________________________________________________________________________________;
6 essere in possesso del seguente titolo di formazione/aggiornamento(2) _________________________ 
________________________________________________________________________________; 
7 essere in possesso della seguente qualificazione tecnica ____________________________________
________________________________________________________________________________; 8 _________________________________________________________________________________.

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(3) _______________________. Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso. Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. 

data ________________________				      ________________________________(4)
	 							       Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) 

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ____________________________________________ 
che non può sottoscriverla in quanto non  sa firmare  può firmare.

Timbro

data ________________________ 					______________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)

(1) Cancellare le voci che non interessano. 	
(2) Cancellare la voce che non interessa. 	
(3) Indicare i numeri che non sono stati cancellati. 	
(4) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
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